はじめてご依頼の方用の申込フォーム 更新日 2014年3月1日｜おこしやす京都 メールフォーム 「おこしやす京都」依頼者申込書についてをお読みいただいたうえで、以下の項目についてお知らせください。 １.ご依頼者について ［1-1］氏名(必須) ［1-2］氏名ふりがな(必須) ［1-3］年齢(必須) ［1-4］性別(必須) 男性女性 ［1-5］住所(必須) ［1-6］障がいの程度・状態(必須) ［1-7］中途失明かどうか(必須) 先天中途失明 ２.アイヘルパー希望人数 ［2］アイヘルパー希望人数(必須) ３.連絡方法 ［3-1］電話番号(必須)（自宅もしくは携帯） ［3-2］メールアドレス(必須) （PCもしくは携帯） ［3-3］ＦＡＸ ４.予定日等 ［4］予定日、時間（何時〜何時）(必須) ５.今回の入洛の目的、待ち合わせ場所、行き先の希望等 ［5-1］今回の入洛の目的(必須) ［5-2］待ち合わせ場所(必須) ［5-3］行き先の希望等(必須) ６.「おこしやす京都」を知られたのは？ ［6］「おこしやす京都」について知られたのは？(必須) ユニーズのＨＰＪＢＯＳのＨＰ点字毎日知人の紹介その他 ７.歩行手段 ［7］歩行手段(必須) 白杖盲導犬 ８.アイヘルパーと同行中に喫煙を希望される方 ［8］喫煙(必須) 喫煙を希望する喫煙を希望しない ９.その他 ［9］備考
