はじめてご依頼の方用の申込フォーム 更新日 2014年3月1日|おこしやす京都 メールフォーム 「おこしやす京都」依頼者申込書についてをお読みいただいたうえで、以下の項目についてお知らせください。 1.ご依頼者について [1-1]氏名(必須) [1-2]氏名ふりがな(必須) [1-3]年齢(必須) [1-4]性別(必須) 男性女性 [1-5]住所(必須) [1-6]障がいの程度・状態(必須) [1-7]中途失明かどうか(必須) 先天中途失明 2.アイヘルパー希望人数 [2]アイヘルパー希望人数(必須) 3.連絡方法 [3-1]電話番号(必須)(自宅もしくは携帯) [3-2]メールアドレス(必須) (PCもしくは携帯) [3-3]FAX 4.予定日等 [4]予定日、時間(何時〜何時)(必須) 5.今回の入洛の目的、待ち合わせ場所、行き先の希望等 [5-1]今回の入洛の目的(必須) [5-2]待ち合わせ場所(必須) [5-3]行き先の希望等(必須) 6.「おこしやす京都」を知られたのは? [6]「おこしやす京都」について知られたのは?(必須) ユニーズのHPJBOSのHP点字毎日知人の紹介その他 7.歩行手段 [7]歩行手段(必須) 白杖盲導犬 8.アイヘルパーと同行中に喫煙を希望される方 [8]喫煙(必須) 喫煙を希望する喫煙を希望しない 9.その他 [9]備考