氏名（必須）

ふりがな（必須）

年齢（必須）

性別（必須）
女性男性

住所（必須）

障がいの程度、状態（先天・途中失明など）（必須）

メールアドレス（必須）

予定日、時間(何時～何時)（必須）

今回の入洛の目的、待ち合わせ場所、行き先の希望等（必須）

アイヘルパー希望人数（必須）

歩行手段（必須）
①白杖②盲導犬

喫煙（必須）
アイヘルパーと同行中に喫煙を希望しないアイヘルパーと同行中に喫煙を希望する

「おこしやす京都」を知られたのは？
①ユニーズのHP②JBOSのHP③点字毎日④知人の紹介⑤その他